歴史に残る海難事故だと思う。

予報では晴れだったような。

曇っていて、小雨が降ってるような外。


今日は今年度初の委託事業で

農大へ。

普段は講義だけだが、

今回はグループワークを

とりいれた。


うーん、できはぎり70点ぐらい。

とりあえず、無事終わってホッとしている。


帰宅後だらっとしたかったけど、

夕飯の準備にとりかかった。

野菜を刻みながら耳を澄ますと、

テレビからは

北海道の観光遊覧船の会社社長の会見が

始まるというアナウンスが流れた。


手を止め、テレビの前で正座して

しばらく見入った。


事故が起こる要因は一つではない。

病院勤務の頃インシデントレポートなるものがあった。


その事故は

「なぜ起こったのか?」

起こした人の体調や勤務体制、

「なぜその行動をとったのか?」


インシデントの裏に潜んでいる

人的要因や環境要因など

様々な視点から原因を探り

見つけ出していく作業だった。


事故を起こしてもこのレポートを

書かない人もいたが、

めんどくさいけど、なるべく書いた。


自分も含め人のインシデントを見てきて思った。

その人だけのうっかりという事故は少なかった。

たいていが複合的で、

防ごうと思えばできたことかもしれないのに、

不思議と3つも4つもスルーして

結果事故につながるケースが多いような気がした。


ヒヤリハットについては

地域に出てから助産師会の勉強会で実施した。

ひやりとしたときに、なんでこうなったのか。

こうならないために対策を立てることは

予防はもちろん、

大難を小難に転じる力があると思う。


私たちはやっぱ、

間違う時があるし、

過信したり、欲が出たりする時がある。

その自覚がいるよなあと

改めて自分にも言い聞かせた。


26人か。

歴史に残る海難事故。

戦争で心が痛いのに、

この事故が拍車をかけた。

家族の思いを想像すると、

言葉がでない。


山々にはまだ雪が残り、

雪解け水が海に注がれ海水温はまだ低いらしい。


知床は北海道の端の方なので

桜は一番最後に咲く。

5月の連休あとぐらいが開花時期らしい。


乗船された方々が、

1日でも早く家族のもとに帰れますように。

合掌。


夕飯

たけのことこんにゃくと厚揚げの煮物

かぼちゃの味噌汁

ホウレンソウとチーズのソテー



*おきなぐさ


近くの山野草の店でみつけた。

若杉山が生息地らしい。

登らねば!!

山がよんでる。

海も行きたい。

川も行きたい。

そんな季節になってきた。



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